Un Queso Suizo
Es habitual escuchar o leer que las fallas o errores humanos son la causa del 90% de los siniestros. Es decir, en un sistema donde los vehículos y el ambiente vial funcionan correctamente la mayor parte de la responsabilidad recae sobre el comportamiento de los individuos. Pero, ¿qué pasa cuando la infraestructura es deficiente, o cuando los vehículos no son seguros? ¿sigue siendo válida esa afirmación? ¿podemos entender el comportamiento humano separado del contexto donde ocurre?
Hace unos quince días, al principio del mes de diciembre, murió en el centro de Mar del Plata una ciclista de 28 años al ser arrollada por un camión luego de caer al asfalto por esquivar la puerta de un auto que se abrió repentinamente. En este hecho confluyeron varios factores causales, de modo que puede decirse que estuvo multideterminado. Si partimos de la concepción que destaca el error humano como causa principal de los siniestros, una primera evaluación nos lleva a destacar como factor desencadenante la falta de atención del conductor que abrió la puerta del auto sin mirar para atrás. Luego, sabemos que se produjo una falla en la posibilidad de controlar la bicicleta por parte de la joven (aunque no sabemos por qué), y por último, se produjo una tercera falla cuando el conductor del camión no pudo frenar a tiempo, si es que tenía tiempo para hacerlo. Esta sucesión de acciones puede considerarse como los factores activos del siniestro. Cuando se los destaca, se opacan las condiciones ambientales donde se expresan, que pueden entenderse como factores latentes. Veamos cuáles fueron algunos de los factores latentes en este caso.
El primero, y tal vez el más importante, es la infraestructura. En Mar del Plata existen de forma predominante dos tipos de vías: las avenidas y las calles perpendiculares a ellas. Entre ambas hay diferencias en la cantidad de carriles, y en los límites de velocidad, pero no hay ningún tipo de diferencia en cuanto a la segregación espacial o física por tipo de vehículo, por tamaño o por función. Por otro lado, un segundo factor latente, que está asociado al primero, es el volúmen de tránsito en zonas céntricas y los límites para la circulación de vehículos de carga y de gran porte en zonas residenciales o en zonas comerciales y de servicios. Un tercer factor son los límites de velocidad, que son demasiado altos en la Argentina si se contempla las características del usuario vulnerable. Estos factores, entre otros posibles, configuran un problema que no siempre tiene consecuencias, pero que en un momento determinado y bajo ciertas condiciones puede dar lugar a que los factores activos se expresen y ocurra un siniestro con consecuencias diversas.
El modelo del Queso Suizo es útil para entender el sistema de tránsito. Según este modelo de evaluación del riesgo, los factores latentes y los factores activos se van superponiendo como láminas de queso. Es importante aclarar que el queso suizo tiene agujeros. Cuando el sistema está bien diseñado, se construyen barreras para que los factores latentes no permitan la expresión de los factores activos (i.e. errores humanos), es decir, para que no pasen por los agujeros del sistema y se expresen en siniestros de distinta gravedad. Cuando el sistema tiene fallas estructurales los errores se manifiestan y sus consecuencias son catastróficas, es decir, no hay ninguna barrera entre los agujeros del sistema. En Mar del Plata, las barreras que impiden la expresión de los factores activos en el tránsito son insuficientes.
Los seres humanos somos propensos al error, aun cuando contamos con la información necesaria y cuando tenemos actitudes favorables hacia los comportamientos prudentes. El sistema de tránsito debe ser abordado de manera integral, y la infraestructura y las normas deben estar concebidas y construidas de manera tal que los errores no conduzcan a la muerte. Mientras que eso no suceda las muertes se seguirán sumando. En el año 2010 la Organización Mundial de la Salud se propuso reducir los siniestros viales en un 50% en el lapso de una década. Algo similar se propuso en Argentina cuando se creo la Agencia Nacional se Seguridad Vial en el año 2008. El plazo que se dio la OMS se cumplirá en un año, y el único logro que puede mostrarse es que las muertes han aumentado poco. A nivel nacional la situación es casi la misma. Es posible que el objetivo propuesto haya sido demasiado ambicioso, pero también es posible que no se hayan tomado las medidas necesarias para que los siniestros realmente se reduzcan.